Výpovede podalo už vyše 3000 lekárov. Spoluautor reformy Rudolfa Zajaca priblížil, ako by on „liečil“ zdravotníctvo a prečo by rozpredal štátnu VšZP

Počas krátkeho pôsobenia ministerky Zuzany Dolinkovej sa zase skloňovala optimalizácia lôžkových zariadení. Reálny výsledok je taký, že stále máme vyše 70 všeobecných nemocníc a ďalšiu asi dvadsiatku špecializovaných ústavov, náklady na ich prevádzku prudko rastú a kvalita starostlivosti o pacientov skôr naopak.

Do akej miery by sa dalo obmedziť plytvanie a dokedy budú rásť náklady nielen na nemocnice, sme sa v čase, keď nemocniční lekári podávajú výpovede a zatlačili na premiéra Fica, rozprávali s jedným z autorov Zajacových reforiem a v súčasnosti poslancom SaS Tomášom SZALAYOM.

Rovnako ako v rozhovoroch s predsedom SaS Branislavom Gröhlingom a expertom na financie Mariánom Viskupičom začneme postrehom, že zodpovednejšie strany nedokážu konkurovať populistickým, pretože nevedia ľuďom predostrieť zrozumiteľnú víziu. V zdravotníctve by to mohlo byť niečo ako: žiadne zbytočné behanie po lekároch, vysedávanie v čakárňach ani doprosovanie sa receptov na lieky a síce menej, no o to kvalitnejších nemocníc…

Rozumiem. Vlastne hľadáme nejaký populizmus, ale taký dobrý, konštruktívny – proti tomu zlému populizmu, ktorý používa koalícia. Neviem, či to nie je ako hľadať drevené koliesko z umelej hmoty alebo kvadratúru kruhu. Či to je vôbec možné.

Ja som prišiel do parlamentu z analytického prostredia. Som človek, ktorý má 20 rokov analytickej praxe v zdravotníckych dátach a rád pomenúvam riešenia.

Neraz aj také, ktoré sú nepríjemné, bolestivé. To nie je práve niečo, s čím sa vyhrávajú populistické preteky. No cítim tento tlak aj „zospodu“ a možno aj v tomto rozhovore skúsim veci pomenovať tak, aby moje chladné rácio prinieslo nejakú emóciu na strane pacientov a zdravotníkov.

Pýtali sme sa šéfa SaS, ako by zabezpečil 3000 eur pre riaditeľov škôl a čo všetko by škrtol z učiva

Expert SaS priblížil, ktoré ministerstvá by okamžite zrušil. A čo by urobil s vlakmi „zdarma“

Poďme teda na to…

Väčšine ľudí je jedno, či je nemocnica akciová spoločnosť alebo príspevková organizácia. Je jedno, či to vlastní vyšší územný celok, Agel, Penta, štát alebo ministerstvo vnútra, či ministerstvo obrany.

Dôležité je, či keď niekam prídu, bude tam doktor, sestrička, či na nich nebudú vrieskať cez dvere, či dostanú rozumný termín a koľko budú platiť.

No aby to fungovalo, je potrebné tieto, nazvem to technické, infraštruktúrne mechanizmy mimoriadne dobre nastaviť.

Aké napríklad?

Napríklad prerozdelenie poistenia medzi poisťovňami. Máme tu tri poisťovne, majú rôzne kmene, mladých, starých, zdravých, chorých. A nad tým celým je nejaká matematika, matematické vzorce, ktoré odhadujú nákladovosť tých poistencov. Starších, mladších, chorľavejších, zdravších.

A na základe tých modelov povedia, koľko asi peňazí by ktorá poisťovňa mala mať k dispozícii na to, aby sa o nich vedela postarať. To znamená všetky peniaze, ktoré poisťovne vyberú za svojich poistencov, aj tak dávajú do jedného „mecha“ a následne sa rozdelia na základe matematického vzorca.

Je extrémne dôležité, aby bolo toto prerozdelenie dobre nastavené. Inak hrozí, že by poisťovne vyberali zdravších pacientov ako čerešničky z koláča, pretože na ich liečbu sú nižšie náklady.

Tento systém u nás funguje už dlhé roky, ale stále počujeme náreky, ako štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) dopláca na to, že má medzi poistencami veľa dôchodcov či detí, ktoré bývajú častejšie choré.

Ak by to aj bola pravda, prerozdeľovací mechanizmus tento „hendikep“ kompenzuje. A my sme ho vylepšili natoľko, že ho máme jeden z najlepších na svete. Asi tomu málokto uverí.

V Európe sú absolútnou špičkou Holanďania, potom sme my, potom dlho, dlho nič a až potom Nemecko.

V systéme dokážeme zohľadniť, koľko má poisťovňa napríklad 30-ročných poistencov z Bratislavy, koľko z nich v posledných rokoch podstúpilo operáciu slepého čreva, utrpeli zlomeninu, majú nábeh na cukrovku či dokonca prežili infarkt, a na základe toho sa dá pomerne presne predpovedať, aké náklady budú na poistenca v nasledujúcom roku a zohľadniť to v prerozdeľovaní.

Chápeme, že je to kľúčové pri poskytovaní peňazí na fungovanie ambulancií či nemocníc. Zároveň by existencia viacerých poisťovní a ich vzájomná konkurencia mala ich vedenie motivovať k tomu, aby naložili so zverenými peniazmi čo najefektívnejšie. Ako konkrétne môže prerozdeľovací mechanizmus zvyšovať tlak na zdravotnú poisťovňu, aby zlepšovala starostlivosť o pacientov?

Keď sa v Holandsku rozhodli, že budú v prerozdeľovacom mechanizme zohľadňovať aj chronické diagnózy, napríklad cukrovku, a poisťovňa za ľudí s týmto ochorením dostane podstatne vyššiu platbu než za zdravého poistenca, stúpla motivácia rozmýšľať na tým, ako dobre zorganizovať starostlivosť pre chronických pacientov. Ak lepšie manažujú pacientov s diabetom, tak na nich zarobia viac ako na zdravých ľuďoch.

Keď sa zdravotná poisťovňa ozve pacientovi s diabetom, že má nárok na štyri kontroly ročne, a dohliadne na to, aby na ne aj išiel, zabráni tomu, aby kvôli zanedbaniu starostlivosti predčasne oslepol, vypovedali mu obličky či skončil s amputovanou končatinou.

Spokojná je poisťovňa, pretože sa vyhne tomu, aby platila hospitalizáciu či amputáciu, a najmä je, pochopiteľne, spokojný pacient, pretože sa vyhne takýmto drastickým následkom zanedbávania svojho zdravotného stavu.

Robil som 10 rokov manažment diabetu, čiže viem, o čom rozprávam. Na Slovensku pacientov s diabetom síce lekári nejako liečia, no nikoho v skutočnosti nezaujíma ako, čo im predpisujú a či napokon končia s bielymi palicami pre nevidiacich či s amputáciami.

Túto starostlivosť mal u nás manažovať všeobecný lekár, a preto sa schválili výmenné lístky, bez ktorých sa človek nedostane napríklad k reumatológovi, očnému či do inej špecializovanej ambulancie. Prečo tento koncept podľa vás nefunguje?

Neraz sa stane, že všeobecný lekár vypíše pacientovi výmenný lístok napríklad k očnému. Pacient však zistí, že čakacia lehota k očnému je pol roka alebo sa na jeho návštevu vykašle z iných dôvodov a skrátka k nemu nejde. Čím sa mu, pochopiteľne, zhoršuje zrak a neskôr stúpnu náklady na jeho liečbu. No nikoho to netrápi.

Keby sa to však dotklo priamo doktora, že by sa to odrazilo v indikátore jeho kvality a ozvala by sa mu poisťovňa, že pozor, pacient u očného nebol a hrozí, že sa mu zhorší zdravotný stav a nám to zase zvýši náklady, už by to mohlo vyzerať inak.

Myslím, že poisťovňa by mala byť ten hlavný, najmotivovanejší „hráč“ v celom reťazci a mala by tým pádom poznať aspoň vybrané diagnózy pacientov. Pretože v súčasnosti platí za liečbu, ale nemá šancu kontrolovať, či bola správna.

Dostávame sa tak k údajom o chorobách, ktoré trápia našincov. Do akej miery sú hodnoverné dáta, ktoré sústreďuje Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI)?

Národné centrum zdravotníckych informácií by malo byť ten hlavný uzol, cez ktorý „tečú“ dáta. Podľa mňa to NCZI totálne nezvláda.

Dva roky po skončení roka vydá ročenku, o ktorej vieme, že sú v nej vymyslené údaje. Pretože ambulancie či nemocnice tam vykazujú „hausnumerá“. V dotazníkoch odpovedajú na nezmyselné otázky, ako napríklad aký mala ambulancia ročný účet za telefón.

Lekári nemajú žiadnu motiváciu tráviť hodinu času vyplňovaním nejakého zbytočného dotazníka. Teoreticky hrozí za poskytnutie nepravdivých údajov pokuta, ale nikdy ju žiadny doktor nedostal. Čiže moje riešenie je: spáliť NCZI plameňometom. Myslím to, samozrejme, obrazne, ale faktom je, že NCZI by sa malo vybudovať od základov nanovo.

Čo by sa malo zmeniť, aby pracovalo zmysluplne?

Po príklad nemusíme chodiť ďaleko. V Česku majú ÚZIS – Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky. Po prvé, šéfom je tam už asi 10 rokov profesor Ladislav Dušek. Zatiaľ čo u nás sa šéf NCZI mení v priemere možno aj každý rok, profesor Dušek vo funkcii prežil už sedem ministrov zdravotníctva.

Po druhé, profesor Dušek presadil dohodu o zdieľaní údajov ÚZIS s akademickou obcou. Neviete si predstaviť, koľko študentov zameraných na analytické schémy baví skúmať tieto reálne dáta. Nie nejaké vymyslené, ale naozajstné, z praxe. Pre nich sú to ako tie padajúce čísla v Matrixe.

Zároveň sa tie údaje používajú v zdravotných poisťovniach na to, aby sa vypočítalo, koľko peňazí by malo ísť do toho-ktorého sektora. Takže doktor si poriadne rozmyslí, čo do nich vykáže, pretože sa mu môže ozvať poisťovňa: prepáčte, ale to, čo vykazujete, nám nejako nesedí a prečo by sme vám to mali preplácať

Takýmto samoopravovacím mechanizmom došlo k tomu, že poskytovatelia reportujú zmysluplné dáta, lebo vedia, že ak to neurobia, obráti sa to proti nim. Takže keď na Slovensku nedáme do poriadku dáta, nebudeme vedieť merať, či to, čo robíme, robíme správne.

Príkladom toho, že dokonca aj keď máme pomerne hodnoverné údaje, aj tak ich ignorujeme, sú naše nemocnice. Dlhé roky všetci aspoň trochu rozhľadení ľudia vedia, že ich máme vzhľadom na počet zdravotníkov a medicínsky pokrok priveľa, ale nikto s tým nebol schopný nič urobiť…

Vzorový príklad nefunkčnosti systému je pre mňa Univerzitná nemocnica Bratislava (UNB). Oficiálne je to koncová nemocnica, centrum excelentnosti, vedy a výskumu. No keď sa pozrieme na jej pacientov, zistíme, že 90 percent z nich je z Bratislavského kraja. A plní teda najmä úlohu okresnej nemocnice.

Navyše viac ako polovica postelí v UNB, je prázdna. Keby sa zajtra zatvorili Kramáre a sestričky by sa presunuli do Ružinova či do Petržalky, pacientom by sa nič nestalo.

Ďalším faktorom je motivácia zamestnancov nemocníc. Najmä štátnych. Ich ak nie jedinou, tak hlavnou motiváciou je dostávať výplatu. Nie sú odmeňovaní za to, keď niečo spravia lepšie, keď sa snažia, aby pacient opustil nemocnicu skôr, aby liečba bola efektívnejšia.

Nuž a nehovoriac o vzťahoch. To sú „vrecká“ jedovatých hadov rozdelené medzi jednotlivými oddeleniami, ktoré medzi sebou intrigujú a zároveň trpia „ponorkovou“ chorobou.

Prejdime od tejto tvrdej kritiky k riešeniam. Čo by sa malo urobiť s nemocnicami?

Vo všeobecnosti platí, že v zdravotníctve existujú tri ultimatívne ciele: zdravotný stav, finančná ochrana a spokojnosť pacientov aj zdravotníkov. Čokoľvek v zdravotníctve robíme, malo by sa to posudzovať cez to, ako to prospeje zdravotnému stavu, finančnej ochrane a spokojnosti.

Na čo je dobrá optimalizácia v sieti nemocníc? Spokojnosť tým asi nedosiahneme, lebo povedzme ľudia v Snine budú nahnevaní, že tam nie je pôrodnica. Ale kvalite starostlivosti – zdravotnému stavu – to prospeje. Lebo kapacity sa sústredia v menšom počte zariadení a klesne riziko, že niekto niečo pokazí.

A pomôže to aj finančnej ochrane – bude to skrátka stáť menej, lebo nebudeme vykurovať a udržiavať dve budovy, ale jednu.

Keď jasne sformulujeme, že chceme napríklad menej odvrátiteľných úmrtí, môže ministerstvo financií jednotlivých aktérov motivovať plánom. Že ak daný ukazovateľ zlepšia napríklad o 5 percent, dostanú v budúcom roku nie 8 miliárd eur, ale 8,2 miliardy eur, a ak o 10 percent, tak 8,4 miliardy eur. Ale strop je napríklad 9 miliárd eur – viac na zdravotníctvo nemáme.

Podľa mňa aj reforma Rudolfa Zajaca bola akceptovaná vládou Mikuláša Dzurindu len preto, že minister financií Ivan Mikloš zistil, že náklady na zdravotníctvo sú takou „dierou v lodi“, že sa s ňou už nedá plávať.

Mimochodom, oproti roku 2010 stúpli náklady na nemocnice zo zhruba 880 miliónov eur ročne na viac ako 3 miliardy eur. Výdavky na ambulancie vzrástli zo zhruba 1,2 miliardy eur na 1,5 miliardy eur. Prečo pri takomto pomere už dávno neodišli všetci ambulantní lekári do nemocníc?

Niektorí odišli, ešte väčšia je časť lekárov, ktorí do ambulancií po dokončení medicíny mohli nastúpiť, no nenastúpili do nich a uprednostnili nemocnice. A zvyšok siahol po vyberaní všelijakých poplatkov.

Tam, kde si ich ľudia nemôžu dovoliť, ambulancie čoraz viac chýbajú. Tým sa zhoršuje prevencia, ľudia končia v nemocniciach a náklady prudko rastú.

No späť k riešeniam. Spomínali ste tri ultimatívne ciele: zdravotný stav, finančná ochrana a spokojnosť pacientov a zdravotníkov. Ako rozťať gordický uzol neustále sa zadlžujúcich nemocníc, stratovej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, chýbajúcich ambulancií?

Myslím, že štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa by mala byť rozdelená a predaná v medzinárodnom tendri. Som presvedčený, že aj finančná skupina Penta potrebuje reálnu konkurenciu a prišli by peniaze, ktoré by sme vedeli použiť na investície v zdravotníctve.

Zároveň by sme odstránili stav, keď ministerstvo zdravotníctva namiesto potrebnej roboty stále zachraňuje štátnu zdravotnú poisťovňu.

No čo ak sú problémy Všeobecnej zdravotnej poisťovne príznakom reálneho stavu spoločnosti? Náklady na zdravotníctvo, skrátka, objektívne rýchlo rastú, lebo populácia starne, a to v celej Európe, takže štáty doslova súťažia v „nakupovaní“ zdravotníkov a v konkurencii s Českom, Nemeckom či Francúzskom Slovensko nemá šancu.

Opakujem, najlepšou cestou je podľa mňa konkurencia a ani tá Penta, pokiaľ viem, sa jej nebráni. Nuž a pokiaľ ide o rast nákladov, v istom momente sa otvorí priestor pre „disruptívne“ riešenia.

Keď budú lekári príliš drahí, časť ich kompetencií zrejme prevezmú zdravotné sestry, bude sa rozvíjať telemedicína a podobne.

Keď sa ešte vrátime k vašej predstave, že zdravotnú starostlivosť by mali manažovať zdravotné poisťovne – na čo vlastne máme ministerstvo zdravotníctva s vyše 300 zamestnancami? Nie je načase ho zrušiť?

Sú tam sekcie, ktoré sú z môjho pohľadu nenahraditeľné. Napríklad sekcia zdravia. Rieši prevencie, odškodňovanie, hlavných odborníkov, všetko, čo sa týka medicíny. Generálny riaditeľ tejto sekcie nebol ani za Dolinkovej vymenený. Lebo je veľmi ťažké nájsť niekoho, kto rozumie, aké košaté je celé zdravotníctvo.

Samostatná agenda sú momentálne eurofondy a plán obnovy. Pod ministerstvo spadá aj lieková politika. Ide o kategorizáciu, kde máme niekoľko tisíc liekov. Každý mesiac, štvrťrok či polrok treba niečo prehodnocovať, manažovať stretnutia komisie, pracovných skupín a tak ďalej. Opäť si to vyžaduje nejaký úradnícky aparát.

Nie som „roztlieskavač“ veľkého ministerstva, no určite ho potrebujeme.

Na záver tradičná otázka týchto rozhovorov: Ktoré tri kroky by ste spravili ako prvé, keby ste mali neobmedzenú moc v zdravotníctve? Môžu to byť aj iné než rozpredaj VšZP a „vypálenie“ NCZI – čo, samozrejme, myslíme obrazne…

Zrušil by som programovú vyhlášku(ktorou úradníci ministerstva zdravotníctva predpisujú, koľko peňazí má kam ísť). Na takéto centrálne plánovanie od zeleného stola doplatil socializmus.

Dal by som povinnezverejňovať údaje o výkonoch a výsledkoch jednotlivých ambulancií a oddelení nemocníc. Verejné porovnanie produktivity a kvality prispeje k tlaku na ich zlepšenie.

Zaviedol by som sociálne únosné poplatky s ochranným limitom maximálnej prípustnej spoluúčasti(podobne ako som v roku 2011 presadil pri doplatkoch za lieky). Pred poplatkovým eldorádom si nemôžeme zatvárať oči. Regulované poplatky sú sociálnejšie ako netransparentná „bezplatnosť“.